INFERTILITÀ: FRA MEDICINA, PSICOLOGIA E SESSUOLOGIA

Cause, diagnosi e trattamento dal punto di vista medico e psico-sessuologico

Avere un figlio è spesso parte della progettualità di una coppia, una pietra miliare che marca il passaggio da coppia a genitori, quasi come fosse una tappa evolutiva. Quando avere una gravidanza è difficile però, quel desiderio che unisce può trasformarsi nella lotta che allontana, l’amore che guidava verso la crescita diventa conflitto, rabbia e frustrazione che bloccano. In questi casi un sostegno psico-sessuologico può divenire fondamentale per dare alla coppia e ai singoli la possibilità di affrontare le difficoltà divenendo più forti e acquisendo risorse per affrontare insieme quello che può diventare un lungo viaggio alla scoperta dell’infertilità e dei possibili trattamenti.

Nel parlare di infertilità si fa generalmente riferimento alla difficoltà o impossibilità di avere figli. Dal punto di vista medico però le due condizioni sono molto diverse: sebbene in entrambi i casi il segno manifesto è la difficoltà ad avere un concepimento dopo almeno un anno di rapporti non protetti, si parla di sterilità quando tale difficoltà non trova risoluzione; si usano i lemmi ipofertilità o subfertilità quando una soluzione diventa possibile.

Quest’ultima condizione riguarda il 15-20% delle coppie e l’etiologia, come il modello biopsicosociale di Engel (1977) insegna, comprende molteplici fattori. Da un punto di vista prevalentemente medico, i dati epidemiologici riportati dall’Istituto Superiore di Sanità indicano che nel 70% dei casi è uno dei due membri della coppia a riportare una condizione patologica (nel 35% dei casi ascrivibile alla componente femminile e altrettanti riconducibili a quella maschile), nel 15% dei casi entrambi i membri sono ipofertili, nel restante 15% dei casi si va incontro ad una ipofertilità sine-causa (Quaderni del Ministero della Salute, 2012).

Le cause organiche maschili sono suddivisibili in tre categorie: pre-testicolari, testicolari, post-testicolari. Le origini testicolari riguardano anomalie ipotalamo-ipofisiarie, dunque sono di natura endocrina. Che siano condizioni congenite o acquisite (Sindrome di Kallmann, neoplasie) inducono ipogonadismo ipogonadotropo, il quale si associa ad azoospermia: in breve, il mal funzionamento dell’ipotalamo o dell’ipofisi non consente l’adeguata produzione di gonadotropine e testosterone, i quali sono responsabili della produzione e dello sviluppo degli spermatozoi.

Le cause testicolari possono invece riguardare anomalie genetiche (sindrome di Kinefelter), anomalie congenite come il criptorchidismo, endocrinopatie, patologie delle cellule del Sertoli o ancora infezioni od infiammazioni in atto (Chlamydia Trachomatis, prostatiti), responsabili di azoospermia, oligospermia, astenospermia, teratozoospermia (rispettivamente assenza o scarsa presenza di spermatozoi nel liquido seminale, ridotta mobilità gametica, elevata presenza di gameti da morfologia e motilità alterata). In questi casi, dunque, è il gamete stesso a generare le difficoltà di concepimento. Le cause post-testicolari riguardano invece l’emissione degli spermatozoi, per cui nonostante questi vengano prodotti e si sviluppino adeguatamente, vi è una loro ridotta presenza nel liquido spermatico a causa di un’ostruzione parziale o completa delle vie seminali.

Con riferimento ai fattori femminili è possibile proporre una parallela suddivisione: cause gametico-gonadiche, tubariche, uterine e cervicali. Le anomalie gametiche responsabili dell’infertilità, che abbiano origine pre-gonadica (per cause ipotalamo-ipofisiarie) o ovarica sono l’amenorrea e l’anovularietà. Se nel primo caso viene a mancare il ciclo mestruale, e dunque la produzione del gamete, nel secondo caso l’ovulo viene prodotto dall’ovaio ma non rilasciato, dunque non può essere fecondato. Quando l’ovulo è prodotto e rilasciato adeguatamente però, potrebbe non aver modo di raggiungere la cavità uterina a causa dell’ostruzione delle salpingi (fattore tubarico); questo è di solito conseguenza di Infezioni Sessualmente Trasmissibili (ISTs) o endometriosi. Rispetto all’utero, fibromi, polipi e malformazioni uterine non sono responsabili dell’infertilità di per sé, ma possono rendere difficile l’impianto dell’ovulo fecondato. Infine, l’alterata composizione cellulare della cervice o l’alterata produzione di muco cervicale possono modificare la funzionalità della stessa ed il pH vaginale, impedendo allo spermatozoo l’ingresso nell’utero.

Quando una coppia si rivolge allo specialista per capire le origini della difficoltà nel concepimento l’assessment si concentra subito sugli aspetti medici del singolo. Il rischio è di trascurare però quelli psicologici ed i fattori relazionali.

Diventare genitori porta con sé sfide e responsabilità, significa mutare l’assetto familiare e della coppia e dover trovare nuovi equilibri. Si potrebbe voler allargare la famiglia, ma avere timore di non avere più il partner tutto per sé, si può voler portare una vita in grembo, ma avere paura dei cambiamenti fisici. Per quanto desiderabile, può essere un passo piuttosto spaventoso che crea un conflitto interiore di non facile risoluzione. Parlare dei propri timori, dei dubbi che attanagliano mette di fronte alla possibilità di deludere il partner, ed eventualmente di perderlo. Il tutto viene taciuto, coperto dai preparativi e dai festeggiamenti, ma non scompare. Questa tensione psicologica si concretizza in conflittualità relazionali che creano distanza, fratture e risentimenti compromettendo la serenità della coppia. Oppure, si concretizza in sintomo fisico.

Freud aveva parlato di conversione, formazione del compromesso e conflitto psichico riferendosi all’ isteria (Studi sull’Isteria, 1985), ma tali concetti si possono applicare anche all’infertilità. Nella teoria freudiana il conflitto tra pulsione inaccettabile proveniente dall’ES e la necessità di aderire al principio di realtà del Super-Io viene risolta tramite la somatizzazione, ovvero tramite conversione dello psichico in organico al fine di trovare un compromesso che consenta al soggetto la sopravvivenza psichica. Allo stesso modo, il conflitto tra desiderio di diventare genitori e il timore di esserlo (o la consapevolezza del proprio desiderio di non esserlo ma l’impossibilità di dirlo), si trasforma in sintomo fisico sfociando nella disfunzione sessuale.

Le disfunzioni sessuali femminili che si riscontrano sono connesse al dolore: vaginismo e dispareunia (ad oggi disturbi del dolore genito-pelvico), mentre per la controparte maschile si riscontrano disfunzioni erettili ed eiaculatorie (eiaculazione precoce ante-portas, eiaculazione ritardata).

I disturbi del dolore genito-pelvico impediscono o rendono difficoltosa la penetrazione. Il dolore provato, lo spasmo muscolare che non permette al pene di entrare sono chiari segnali di rifiuto dell’altro o del suo seme. Se la disfunzione erettile ostacola l’atto penetrativo, e dunque impedisce a monte la fecondazione, riflettendo la medesima “chiarezza simbolica” delle disfunzioni femminili (ovvero il rifiuto di fondersi con l’altro e procreare), i disturbi eiaculatori acquisiscono sembianze differenti. L’eiaculazione ante-portas può essere letta come tesa a mascherare il proprio reale desiderio: si mostra che la fecondazione sarebbe possibile, se non fosse che il desiderio ed il piacere sessuale sono talmente intensi da indurre l’eiaculazione troppo presto. L’eiaculazione ritardata, invece, diventa il riflesso del proprio desiderio di non concedersi, di non fondersi con l’altro in modo così profondo da creare una nuova vita, tanto che viene “trattenuta”.

Le disfunzioni sessuali possono essere sia causa che effetto dell’infertilità.

I trattamenti possono essere devastanti per il singolo e per la coppia. Ci sono diversi metodi, tutti molto costosi e non sempre facilmente accessibili. Non sempre si ha un esito positivo al primo tentativo, ma spesso bisogna provare e riprovare; il sesso rischia di diventare un dovere esclusivamente connesso alla gravidanza, piuttosto che un piacere che dona intimità e connessione alla coppia. Compaiono così le disfunzioni e ciò implica che per tutti quei trattamenti per cui l’attività coitale rimane importante (trattamenti ormonali) le disfunzioni diventano un ostacolo che rischia di vanificare gli sforzi ed il trattamento. Gli autori di una recente systemic review (Starc, Trampuš, Pavan Jukić, et al, 2019) hanno constatato come tanto la diagnosi di ipofertilità quanto i diversi trattamenti cui la coppia si sottopone influenzino negativamente la sessualità, riducendo la soddisfazione ed aumentando l’incidenza delle disfunzioni sessuali. Si instaura un circolo vizioso: le disfunzioni sessuali causano infertilità, la cui diagnosi e i cui trattamenti causano disfunzioni sessuali.

Come può la figura dello psicosessuologo essere utile? Che trattamenti si possono proporre?

Una prima forma di sostegno per la coppia deriva da interventi di psicoeducazione: spiegare quali sono le difficoltà, le opzioni e i possibili ostacoli rende consapevoli di cosa si dovrà affrontare e mette di fronte alla necessità di confrontarsi con le proprie risorse, individuali e di coppia. Fornire sostegno, agevolare la comunicazione e l’individuazione o il potenziamento delle proprie risorse consente alla coppia di rafforzarsi attraverso la difficoltà, piuttosto che sgretolarsi.

Per affrontare il disturbo sessuologico è necessario individuare una strategia adatta ad ogni diversa disfunzione che si riscontra, e lo si può fare ricorrendo a due approcci in particolare: la mindfulness e la Terapia Mansionale Integrata. Se la mindfulness aiuta a vivere il presente, ovvero godersi l’esperienza piacevole e sensuale che l’incontro sessuale regala, con la Terapia Mansionale Integrata oltre a favorire tale aspetto, si recupera la funzionalità sessuale mediante esercizi di autoconsapevolezza ed autocontrollo, e si lavora sul recupero di un’intimità ed un’intesa emotiva e sessuale che permette di rendere il sesso scevro da tutte quelle preoccupazioni, angosce ed aspettative che hanno condotto alla disfunzione; di conseguenza, alle difficoltà di concepimento. In alcuni casi, questi due interventi possono rivelarsi un’efficacie combinazione.

In diverse circostanze non trascurabile è la figura dello psicoterapeuta che, se opportunamente formato, può accompagnare la coppia in un percorso di conoscenza e crescita in cui proprio quei timori, pensieri e quelle emozioni responsabili della disfunzione diventano materiale di riflessione ed elaborazione. La psicoterapia diventa strumento di “abreazione”, un percorso con cui la conflittualità somatizzata ed espressa tramite il sintomo può essere verbalizzata fino a perdere la sua potenza sintomatica.

È evidente come la questione dell’ipofertilità, al fine di essere trattata in modo esaustivo, necessiti del convoglio di più discipline: quelle mediche, ma anche quelle psicologiche e sessuologiche. Tale complessità sul piano della ricerca e della conoscenza non può che riflettersi sul piano della clinica. Al fine di prendere in cura una coppia ed aiutarla ad affrontare questa condizione, tanto la diagnosi quanto il trattamento devono riferirsi a questi tra ambiti: l’anamnesi medica, insieme a quella psicologica e sessuologico-relazionale permetteranno di avere un quadro più chiaro e completo così da sviluppare un trattamento che, nel rispondere a delle esigenze mediche, fornisca anche un sostegno psicologico e sessuologico.

Scopo finale è offrire un approccio olistico alla diagnosi e al trattamento dell’ipofertilità.

L’articolo è stato scritto dalla dott.ssa Valeria Manni – Psicologa e Sessuologa

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