Trattamento del perfezionismo nei disturbi di personalità: la TMI

di Sara Martinelli

La Terapia Metacognitiva Interpersonale (TMI) si basa sull’assunto che alcuni pazienti hanno difficoltà a descrivere il proprio mondo interiore in termini di cosa possa aver dato vita ad uno stato emotivo negativo e quindi alle conseguenze che possano esserci in virtù del mancato fronteggiamento delle stesse. In concomitanza a questo si riscontra una difficoltà di comprendere i vissuti interni dell’altro al fine di “utilizzarli” all’interno della relazione, rendendo così migliori e più funzionali le dinamiche interpersonali, creando legami più stabili e soddisfacenti.

Difficoltà nel comprendere il proprio e altrui mondo interno, le proprie e altrui emozioni e pensieri si declinano in deficit metacognitivi. La metacognizione si compone infatti dell’insieme delle capacità di comprensione dei propri vissuti interni e di quelli dell’altro con cui ci relazioniamo, permettendo all’individuo di riconoscere ed attribuire la presenza di stati mentali propri e altrui in termini di pensieri, emozioni e scopi (Popolo et al., 2018).

La metacognizione inoltre non è definita come unica funzione ma come insieme di sottofunzioni:

Stati mentali problematici: il vissuto di chi soffre di DP è caratterizzato da un insieme di stati mentali problematici (pensieri, emozioni e sensazioni fisiche) che restano stabili nel tempo. Ogni DP presenta stati mentali specifici e prevalenti (Di Maggio et al., 2003). Si distinguono stati mentali dolorosi e temuti che il paziente cerca di evitare, come gli stati mentali di abbandono e non amabilità in cui la persona ha la sensazione di essere sola e si percepisce inadeguata ed immeritevole. Stati di coping volti a gestire ed evitare la sofferenza, come lo stato di sottomissione/compiacenza che si attiva in risposta all’idea che si potrebbe essere rifiutati se si mostra disappunto, portando ad inibire così i propri scopi e bisogni. Stati egosintonici ovvero gli stati ricercati attivamente dalla persona in quanto legati a valori morali, come ad esempio lo stato di superiorità morale/giudizio critico/disprezzo che si caratterizza nell’essere retti ed avere condotte morali ineccepibili. Tra i vari stati mentali si verificano transizioni in maniera rigida ed inflessibile che avvengono generalmente in modo automatico (Di Maggio, Semerari, 2003; Di Maggio, Carcione et al., 2005).

Autoriflessività: include capacità di monitoraggio (saper identificare propri emozioni e pensieri e loro relazione), differenziazione (comprendere che il proprio pensiero non è la realtà dei fatti), integrazione (capacità di riuscire a mantenere un’immagine di sé stabile ed integrati all’alternanza dei vari stati mentali).

Comprensione della mente dell’altro: comprende capacità di monitoraggio e di decentramento (riuscire a mettersi nei panni dell’altro, fare interferenze sugli stati mentali altrui a prescindere dalla propria personale visione dei fatti).

Funzioni di Mastery: azioni messe in atto per risolvere situazioni problematiche e dolorose. Si distinguono in operazioni di:

• I Livello (semplici dal punto di vista metacognitivo e riguardanti azioni sul corpo come uso di alcol o droga, evitamenti e ricerca dell’altro per risoluzione dei problemi).

• II Livello (maggior impegno metacognitivo e riguardanti inibizione volontaria di un comportamento, difficoltà di modificare focus attentivo per cui il paziente rimane incastrato in processi rimuginativi piuttosto che dedicarsi ad attività in cui si possa sentire competente e gratificato).

• III Livello (significativo impegno metacognitivo come ad esempio utilizzo della conoscenza del proprio funzionamento o della conoscenza della mente dell’altro per risolvere problemi o conflitti di natura interpersonale (Di Maggio et al., 2013). L’individuo a partire dal proprio schema interpersonale sviluppa delle aspettative, delle previsioni rispetto alla risposta dell’altro, di conseguenza i comportamenti che agirà saranno coerenti con tali aspettative ed innescheranno un ciclo interpersonale poiché indurranno l’altro a reazioni che non faranno altro che confermare lo schema. Ad esempio se la persona ha l’aspettativa che l’altro non risponderà al suo bisogno di cura e amore ma sarà quindi rifiutante ed indisponibile, si relazionerà in modo freddo e difeso. Questo comportamento motivato dal timore del rifiuto, eliciterà nell’altro proprio quanto temuto poiché di fronte a chiusura risponderà con disinteresse o ostilità, confermando così lo schema.

Lo schema risulta alimentato da quello che in TMI viene definito wish, ovvero dal desiderio di sentire soddisfatto il bisogno, ad esempio di essere amato. I DP si costruirebbero proprio sullo wish, ovvero sullo scopo evoluzionisticamente selezionato che si è sviluppato e mantenuto a partire dal mancato soddisfacimento dei bisogni nella relazione di attaccamento. I bisogni che il bambino può aver sentito non accolti e che assumono rilevanza nel lavoro con la TMI sono:

1. Attaccamento→ scopo: avere vicino figura rassicurante che cura (la persona si sente in pericolo).

2. Agonismo→ scopo: garantirsi risorse limitate (la persona si sente inferiore).

3. Esplorazione/Autonomia→ scopo: correlato in parte al sistema di attaccamento poiché per esplorare la persona deve sentirsi sicura.

4. Appartenenza al gruppo→ scopo: sentirsi riconosciuto e maggiormente sicuro in termini di raggiungimento di risorse.

5. Sistema sessuale→ scopo: 2 livelli ► Legato alla sessualità in se ► Legato alla compromissione di altri sistemi (agonismo, appartenenza al gruppo e attaccamento)

6. Sistema di accudimento→ scopo: cura di un conspecifico che agevola possibilità di sostegno all’interno del gruppo. Reciproco al sistema di attaccamento

Nel lavoro con pazienti con DP la TMI si prefigge di:

Migliorare la metacognizione, ovvero sviluppare ed incrementare capacità di riconoscere e comprendere pensieri, emozioni e comportamenti e relazione tra variabili. Riuscire a comprendere cosa provano gli altri e quindi cosa muove le loro azioni e reazioni. Imparare ad utilizzare questa conoscenza rispetto al proprio e altrui mondo interno per ridurre la sofferenza e promuovere modalità relazionali che siano alla base di relazioni più funzionali 10 e soddisfacenti.

Capire quali siano gli schemi interpersonali alla base del comportamento, lo wish che li mantiene, originato dal mancato soddisfacimento dei bisogni. Comprendere che rappresentano il modo che la persona ha di leggere gli altri.

Capire quali siano le strategie di coping agite per gestire le emozioni negative. Quando il paziente ha ben chiaro e riesce a riflettere sul proprio funzionamento metacognitivo, comprende schemi interpersonali e wish ed è consapevole delle strategie di fronteggiamento, il lavoro si sposta sulla promozione del cambiamento.

Andando a vedere nello specifico le fasi del trattamento, queste si possono descrivere in 2 momenti:

1. Formulazione condivisa del funzionamento, in cui si mira a migliorare la capacità narrativa del paziente e le abilità riflessive per riconoscere gli schemi interpersonali e comprendere che rappresentano il modo che il paziente ha di leggere se stesso e gli altri, agendo come una sorta di lente che fa vedere sempre tutto nello stesso modo, rigido e disfunzionale. Terapeuta e paziente quindi lavorano al fine di comprendere il modo in cui il paziente pensa, sperimenta le emozioni e si comporta all’interno delle relazioni creando cicli interpersonali dolorosi. Il primo elemento che risulta importante conoscere quindi è lo wish sottostante lo schema. Questo è sorretto da 2 rappresentazioni nucleari di sé: ► Rappresentazione di sé negativa→ funge da “navigatore” per il paziente, orientando le previsioni e venendo ricordata con facilità. Ad esempio l’immagine nucleare di sé propria di uno wish di attaccamento, che potremmo ritrovare in un DP dipendente, è difettosa, non all’altezza, fragile. ► Rappresentazione di sé positiva→ rappresenta la parte sana dell’individuo ma l’accesso risulta difficile e fugace e non in grado di influenzare le previsioni. La rappresentazione positiva di sé porta con sé percezioni di valore e amabilità. Un secondo elemento su cui la TMI si concentra sono le procedure di tipo “se…allora…”, di cui il paziente non è consapevole e che ricostruisce con il terapeuta, e che rappresentano le modalità cognitive e comportamentali per mezzo delle quali si cerca di soddisfare lo wish, come ad esempio il controllo emotivo che ritroviamo nel perfezionismo, alla cui base c’è l’aspettativa che l’altro potrebbe essere rifiutante se mi vede provare emozioni intense. Altre componenti dello schema su cui la TMI lavora sono la risposta dell’altro e la risposta di sé alla risposta dell’altro. La prima riguarda la modalità con cui la persona prevede che l’altro reagisca in relazione al proprio wish, ad esempio rifiutandolo. La seconda interessa invece le reazioni del paziente in risposta alla risposta dell’altro, attesa o effettiva. Ne è un esempio la tristezza generata dal rifiuto e dalla critica in risposta al bisogno di vicinanza, e il “ricorso” al perfezionismo per evitare e prevenire un ulteriore esposizione alla critica e all’abbandono, dovuta a propri aspetti di fragilità e difettosità da eliminare e/o inibire e/o nascondere (Di Maggio et al., 2013, Luborsky e Crits Christoph, 1990). Per arrivare alla comprensione dello schema e degli elementi che lo compongono il lavoro parte dalla raccolta di un episodio narrativo recente a cui paziente e terapeuta andranno poi a collegare, utilizzando la memoria associativa, altri episodi coerenti. In questa prima fase il paziente, ricostruendo lo schema, può arrivare a comprendere il proprio perfezionismo autodiretto e/o socialmente prescritto e e le sue modalità di autopresentazione considerate utili al fine di evitare la risposta temuta da parte dell’altro (es. critica e rifiuto), ovvero la frustrazione del bisogno che si è generalizzato proprio a partire dalle prime esperienze di attaccamento rintracciate nella memoria autobiografica. A servizio dello wish sottostante lo schema ci sarebbe, quindi, tutta una serie di comportamenti e modalità d funzionamento, tra cui autopresentazione di sé basata su autopromozione della perfezione e non esposizione della propria imperfezione in cui si possono ritrovare forme di compiacenza/accondiscendenza e di ipercontrollo emotivo.

2. Promozione del cambiamento in cui si delineano tutta una serie di procedure che hanno come obiettivi terapeutici:

1. Imparare a differenziare, ovvero far assumere al paziente prospettive diverse e comprendere che il proprio mondo interno non rispecchia necessariamente la realtà. Questo è importante se pensiamo ad un paziente perfezionista che abbia un’immagine di sé fragile e difettosa e abbia la percezione di essere sempre criticato e rifiutato, e che“ricorra” al perfezionismo autodiretto e socialmente prescritto, quindi, per sentirsi riconosciuto e amato, e a specifiche modalità di autopresentazione. Imparando a differenziare potrebbe prendere in considerazione che questi suoi pensieri siano appunto solo pensieri, scoprire che in altri momenti può sentirsi più sicuro e amabile e modificare dunque questa sua modalità di essere, e quindi “inibire” il perfezionismo interrompendo circoli viziosi e cicli interpersonali dolorosi e rinforzanti la percezione di disconnessione con l’altro, modificando previsioni e anticipazioni a sua volta rinforzanti e di mantenimento per il perfezionismo.

2. Riconoscere il proprio ruolo nella creazione di cicli interpersonali che bene possono spiegare il paradosso del perfezionismo per cui la persona, non comprendendo di attivare, con il proprio perfezionismo autodiretto o socialmente prescritto, fastidio e distanza nell’altro, da la colpa di quanto avviene nella relazione, al mancato raggiungimento della perfezione, imponendosi standard ancora più alti e rigidi che altro non fanno se non allontanare ulteriormente l’altro.

3. Accesso a parti sane di sé che portano a percezioni di sé caratterizzate da amabilità e valore, le quali legittimano la persona a chiedere vicinanza e cura senza aver bisogno di essere e mostrarsi perfetta per ottenerli, ad esempio rievocando episodi in cui si è sentita trattata ingiustamente proprio in virtù di quelle rappresentazioni positive di sé per cui si possano essere sperimentate emozioni negative e si può aver sentito di non meritare un certo tipo di comportamento caratterizzato da ostilità, critica e rifiuto.

4. Imparare a decentrare e a comprendere meglio la mente dell’altro, particolarmente utile per pazienti perfezionisti, in quanto il paziente può comprendere che non necessariamente è al centro della mente dell’altro, e non lo sono tutte le sue imperfezioni percepite. In ottica di perfezionismo socialmente prescritto in cui la persona ritiene di dover raggiungere standard che gli altri si aspettano da lui, dandoli per certi, al fine di essere amato, incrementare la capacità di decentrare, attraverso esperimenti comportamentali e tecniche di esposizione e di role play, potrebbe portare significativo beneficio nel paziente, costruendo nuove narrazioni di sé e della relazione con l’altro.

5. Lavoro sulla mastery. Promuovere mastery metacognitiva e trattare sintomi a partire da una sempre maggiore consapevolezza del proprio funzionamento e di quello altrui, utilizzando tale conoscenza per risolvere problemi e conflitti relazionali, può risultare funzionale per quanto riguarda il miglioramento del perfezionismo, poiché il paziente, comprendendo il ruolo che l’attivazione di certe strategie ha nel mantenere lo stato di sofferenza e il non soddisfacimento dello wish, andrà piano piano a mettere in dubbio l’utilità del perfezionismo nel preservarlo da esiti relazionali temuti e svilupperà strategie maggiormente funzionanti e centrate sul riconoscimento del bisogno in cui sperimenterà anche maggior senso di agency.

Infine particolarmente rilevante nella TMI è l’attenzione posta alla relazione terapeutica e ai possibili “usi” che questa può avere in ottica di trattamento e cambiamento. Può infatti essere un importante strumento per favorire l’accesso a contenuti e nuclei rilevanti e che stanno alla base dello schema. Tecniche di self-disclosure possono essere particolarmente importanti a riguardo, in quanto il terapeuta, svelando ciò che pensa e prova nel qui e ora della relazione terapeutica può aiutare il paziente a comprendere il paradosso del perfezionismo, ovvero quanto in realtà essere perfetti non porti ad esperienze di vicinanza, accettazione e amore ma a sentimenti di fastidio e confusione nell’altro che può percepirci non autentici e freddi emotivamente, in seguito all’ipercontrollo emotivo. L’autosvelamento può essere inoltre utilizzato dal terapeuta anche per condividere esperienze personali simili a quelle del paziente in cui svelare la non perfezione del terapeuta potrebbe costruire le basi per lavorare in termini di normalizzazione e validazione, oltre che cominciare a lavorare sull’accettazione di sé e di parti di sé “difettose”, o ritenute tali, e quindi da celare o eliminare per poter sentire accolti i propri bisogni.

L’articolo è stato scritto dalla dott.ssa Sara Martinelli – Psicologa Psicoterapeuta

Bibliografia

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